Ну, и кто же здесь сумасшедший?

Норма - это эффективное функционирование

Вопрос о том, как отличить нормальное поведение от патологического, является в психологии фундаментальным. Определение того, что есть патология, играет ключевую роль в понимании, является ли тот или иной человек душевнобольным, и диагноз в значительной степени определяет лечение пациента. Граница, разделяющая нормальное поведение и патологию, весьма неотчетлива. Скорее, можно представить все поведение человека как некий континуум, на одном конце которого — норма, или то, что можно назвать адаптивным психологическим функционированием, а на другом конце патология, означающая душевное заболевание.

Норма (эффективное функционирование) <—> Патология (Душевное заболевание)

Специалисты в области душевного здоровья должны определять, в какой точке этого континуума находится, в общем и целом, поведение конкретного человека. Для вынесения решения клинические психологи, психиатры и психотерапевты могут использовать один или более из следующих критериев.

Странность поведения

Это субъективное суждение, но вы сами знаете, что в определенных ситуациях то или другое поведение бывает явно странным.

Например, нет ничего странного в том, что вы вышли из дома и поливаете лужайку перед ним, однако дело меняется, если это происходит в то время, когда идет проливной дождь! Итак, для суждений о странности поведения необходимо принимать во внимание обстоятельства, в которых оно имеет место.

Постоянство поведения

У всех нас бывают моменты «безумия». Вполне возможно, что человек по какому-то случаю ведет себя необычно и странно, и при этом нет необходимости видеть в этом свидетельство душевного заболевания.

Например, вы получили какое-то очень важное известие, и вот, проходя в центре города по тротуару, вы начинаете плясать, и так отплясываете квартал или два.

Это повеление, разумеется, нельзя считать нормальным, но оно еще не говорит о душевном заболевании, если только вы не отплясываете на этом тротуаре регулярно, день за днем или каждую неделю. Следовательно, этот критерий душевного заболевания требует, чтобы странное, асоциальное или разрушительное поведение было продолжительным.

Социальное отклонение

Когда поведение человека радикально отклоняется от ожидаемого и нормального, тут, возможно, применимы критерии социального отклонения. Когда отклонения поведения доходят до крайностей и продолжаются длительное время.

Например, у человека имеют место слуховые или зрительные галлюцинации, это является свидетельством душевного заболевания.

Душевные страдания

Часто мы, будучи разумными созданиями, сами сознаем наши психологические трудности и те страдания, которые они нам причиняют.

Например, человек боится замкнутого пространства, не может пользоваться лифтом или же чувствует, что не способен на глубокие и жизненно важные взаимоотношения с другими людьми, он и сам, без помощи психолога или психиатра, понимает, что у него психологические проблемы и что ему от этого больно.

Часто факт и специфика таких страданий оказывают специалистам большую помощь для того, чтобы они могли поставить психологический диагноз.

Психологические препятствия

Когда человек обнаруживает, что для него невозможно быть удовлетворенным жизнью по причине имеющихся психологических проблем, это рассматривается как психологическое препятствие.

Например, человек, который боится успеха и поэтому отказывается от попыток что-то изменить в жизни, страдает от психологического препятствия.

Влияние на функционирование

Этот критерий наиболее важен для психологического диагноза: в какой степени поведение, вызывающее сомнение, оказывает влияние на способность человека жить той жизнью, которую он хочет для себя и которая приемлема для общества. Поведение человека может быть странным, и странным постоянно, но если оно никак не влияет на способность человека жить и действовать, возможно, истинной патологии здесь нет.

Например, предположим, у вас есть непреодолимое желание каждый вечер перед сном вставать на кровати и петь национальный гимн; скорее всего, такое ваше поведение не мешает соседям и очень мало воздействует на вашу жизнь в целом, и поэтому может не быть клинической проблемой.

В какой степени у человека проявляются все эти симптомы и характеристики душевного нездоровья, должны решать психологи, психиатры и другие профессионалы — специалисты по душевному здоровью. Следовательно, несмотря на представленные выше показатели, остаются два вопроса: Действительно ли специалисты по душевному здоровью могут отличить душевнобольного от здорового? И каковы могут быть последствия ошибок? Именно эти вопросы поставил перед собой Дэвид Розенхен (David Rosenhan).

Теоретические основания

Розенхен задался вопросом, относятся ли характеристики, ведущие к психологическому диагнозу, к самим пациентам, или же к ситуациям и сопутствующим обстоятельствам, в которых наблюдатели (те, которые ставят диагноз) видят этих пациентов. Он рассуждал так, что если принятые критерии и опыт, который имеют профессионалы в диагностировании душевных заболеваний, адекватны, тогда эти профессионалы должны быть способны отличить человека со здоровой психикой от душевнобольного. (Такие слова, как здоровый и душевнобольной, являются терминами, которые не используют психологи. Здесь эти слова употребляются потому, что Розенхен применяет их в своей работе.) Розенхен предложил единственный, с его точки зрения, способ проверить способность специалистов правильно ставить диагноз устроить так, чтобы в больницы для душевнобольных попали нормальные люди, и посмотреть, будет ли там обнаружено, что на самом деле эти люди здоровы. Если бы «псевдопациенты» вели себя в больнице, как ведут себя в обычной жизни, и никто из больничного персонажа не понял бы, что эти люди совершенно нормальны, это явилось бы свидетельством, что диагноз душевного заболевания на самом деле скорее связан с ситуацией чем с пациентом.

Метод

Розенхен подобрал на роль псевдопациентов восемь человек (включая самого себя). Из восьми участников опыта (трое женщин и пятеро мужчин) один был аспирантом, трое — психологами, один — педиатром, один психиатром, один художником и один человек — домохозяйкой. Задача участников заключалась в том, чтобы попасть на прием в одну или несколько из 12 больниц для душевнобольных в пяти штатах как на восточном, так и на западном побережье Соединенных Штатов.

Все псевдопациенты следовали одним и тем же инструкциям. Они звонили в больницу и просили их принять. Придя в учреждение, они жаловались, что слышат голоса, которые говорят им слова: «пустой», «полый» и «тупой». Кроме этого единственного симптома, все участники эксперимента вели себя совершенно нормально и давали о себе абсолютно правдивую информацию (за исключением того, что называли другие имена и другой род занятий). Все субъекты были приняты в различные больницы, и все, кроме одного, были приняты с диагнозом шизофрения.

Оказавшись в больнице, псевдопациенты не выказывали никаких симптомов психического нездоровья и вели себя абсолютно нормально. Они не имели понятия, когда им разрешат выйти из больницы. Им следовало самим добиваться выписки, убедив больничный штат, что они достаточно здоровы для этого. Все субъекты вели дневники с записями. Поначалу они старались это скрывать, но вскоре стало ясно, что в подобной секретности нет необходимости, поскольку это поведение субъектов (записывание происходящего) рассматриваюсь как еще один симптом заболевания. Все субъекты стремились освободиться как можно скорее, поэтому они вели себя как образцовые пациенты, выполняли требования персонала и брали все прописанные им лекарства (которые, однако, не принимали, а спускали в унитаз).

Результаты

Длительность пребывания псевдопациентов в больнице колебалась от семи до 52 дней, в среднем она была 19 дней. Самый важный результат этого опыта заключается в том, что ни один из псевдопациентов не вызвал подозрений у кого-либо из больничных сотрудников. Когда их вы¬писали, в историях болезни было записано шизофрения в ремиссии. Получены и другие результаты и наблюдения.

В то время как больничный штат доктора, медсестры и обслуживающий персонал не смогли разгадать псевдобольных, одурачить других пациентов было не так-то просто. В трех случаях госпитализации псевдо- пациентов 35 из 118 настоящих пациентов высказывали подозрения, что субъекты на самом дели не были душевнобольными. «Ты вовсе не сумасшедший! Ты — журналист или репортер. И ты проверяешь, что тут делается в этой больнице!»

Контакты пациентов (субъектов и обычных пациентов) с персоналом больницы были минимальными и часто довольно странными. Один из тестов, проделанных в этом исследовании псевдопациентами, заключался в том, чтобы подходить к разным людям из персонала больницы и пытаться вступать с ними в вербальный контакт, задавая самые обычные, нормальные вопросы (например, «Когда же мне разрешат погулять?» или «Когда меня отсюда выпустят?»). Затем доктор, как правило, удалялся, не дожидаясь ответа.

В изучаемых больницах у пациентов было крайне мало личных контактов с персоналом, зато недостатка в медикаментах не было. В этом опыте восемь псевдопациентов получили, в общем счете, 2100 таблеток, которые, как уже было упомянуто, не были проглочены. Субъекты заметили, что многие настоящие пациенты тоже потихоньку спускали таблетки в унитаз.

Один из псевдопациентов рассказал забавную историю о медсестре, которая расстегнула свой халат, чтобы поправить бюстгальтер в комнате, где было полным-полно пациентов-мужчин. В ее намерениях не было ничего провокационного, просто она не считала пациентов за людей.

Обсуждение

Исследование Розенхена показало, что в психиатрической больнице нормальные люди неотличимы от душевнобольных. Розенхен считает, что это происходит из-за самой обстановки в такого рода заведении — она оказывает сильнейшее воздействие на суждения персонала о поведении индивида. Раз пациентов поместили в больницу, их и станут рассматривать как больных, никакого индивидуального подхода не будет. Обычное отношение к пациентам можно выразить следующим образом: «Раз они попали сюда, они наверняка сумасшедшие».

Еще более важно то, что Розенхен называет приклеиванием диагностического ярлыка: диагноз становится главной характеристикой человека или его личной особенностью. С того момента, как диагноз-ярлык выдан и больничный персонал узнал его, все воспринимают поведение человека как нечто прямо вытекающее из этого ярлыка; отсюда и невнимание к тому, что пациент ведет какие-то записи. То, что этот факт не вызывает подозрений, свидетельствует: ведение записей просто становится для персонала как бы еще одним проявлением болезни пациента, подтверждением ярлыка.

Больничный персонал склонен к тому, чтобы игнорировать возможность ситуационных влияний на пациентов, и видит только патологические признаки, которые должны быть у того или другого пациента согласно диагнозу. Это было продемонстрировано следующим наблюдением одного из субъектов:

«Один психиатр обратил внимание на группу пациентов, сидящих у входа в больничный кафетерий за полчаса до открытия. Он стал объяснять группе молодых психиатров-практикантов, что симптом повышенного аппетита характерен для определенного синдрома. Кажется, врачу даже не пришло в голову, что между приемами пищи в психиатрической больнице просто нечего делать».

Кроме того, приклеенный диагностический ярлык вообще часто окрашивал интерпретацию истории жизни псевдопациента. Не забывайте, что все субъекты честно рассказали о своем прошлом и своих семьях. Вот пример истории жизни, рассказанной одним из псевдопациентов, и интерпретации, которую ей дат больничный врач в своем заключении при выписке субъекта На самом деле субъект-псевдопациент рассказа! о себе следующее:

«В раннем детстве у него были очень близкие отношения с матерью, но он был довольно далек от отца. Однако в подростковом и юношеском возрасте именно отец стал для него настоящим другом, а отношения с матерью стали более прохладными. На время поступления в больницу его отношения с женой были, как правило, близкими и теплыми. Детей наказывали редко».

Лечащий врач дат следующую интерпретацию этой, в общем, совершенно нормальной и безобидной истории:

«У этого белого 39-летнего мужчины... уже с раннего детства стала проявляться неустойчивость близких взаимоотношений с другими людьми. Отношения с матерью были поначалу очень теплыми, но в подростковом возрасте охладились. Отношения с отцом, в детстве совсем не близкие, со временем становятся очень хорошими. Настоящей стабильности нет. Он пытается контролировать свои эмоции по отношению к жене и детям, но с женой у него время от времени происходят ссоры, а детей он наказывает. И хотя он утверждает, что имеет нескольких хороших друзей, чувствуется, что у него и здесь в значительной степени все неустойчиво и непостоянно».

Нет никаких свидетельств того, что изложенные псевдопациентами факты искажались больничным персоналом намеренно. Просто люди были уверены в правильности диагноза (в данном случае шизофрении), и история жизни пациента, а также его поведение интерпретировались в соответствии с этим диагнозом.

Значение полученных результатов

Исследование Розенхена потрясло многих психиатров. Благодаря полученным результатам выявилось два важных фактора.

Во-первых, оказалось, что специалисты психиатрических лечебниц не всегда способны отличить психически здоровых людей от больных. Как утверждает Розенхен, «сама больница, как правило, представляет для человека такое специфическое окружение, что тут очень легко поведение любого пациента понять неверно. То обстоятельство, что при госпитализации люди оказываются в таком окружении оказывает, вероятно, на них далеко не лечебное воздействие.

Во-вторых, Розенхен показал, какую опасность представляют собой диагностические ярлыки. Как только больному ставится определенный диагноз (например, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и т. д.), этот ярлык как бы заслоняет собой все прочие особенности личности. Кажется, что поведение человека и все его характерные черты вытекают из психических нарушений, получивших ярлык диагноза. Самое плохое в подобном стиле лечения заключается в том, что пациент, получивший ярлык заболевания, утверждается в своей болезни. Когда с ним обращаются как с человеком, имеющим определенные психические нарушения, со временем он начинает вести себя именно так, как от него ожидают.

Благодаря работе Розенхена, психиатры ставят диагноз более осторожно и тщательно, и кроме того, они стали больше сознавать опасности ярлыка-диагноза, когда за диагнозом уже не видно человека. Можно отметить также, что ряда проблем из поднимавшихся в исследовании уже нет в связи с уменьшением количества пациентов, содержащихся в психиатрических лечебницах. Открыты и получили широкое распространение медикаментозные средства, воздействующие на психику и могущие значительно уменьшить симптомы заболеваний у многих пациентов, что позволяет последним жить вне больниц и вести относительно нормальную жизнь. В то же время становится больше местных психиатрических и кризисных центров, проводится направленная терапия при проблемном поведении каждого типа, и при этом специалисты вообще стараются избегать каких-либо ярлыков.

Это никоим образом не говорит о том, что психиатры полностью отказались от диагностических ярлыков. Однако благодаря, главным образом, работам Розенхена и других исследователей того же направления, ярлыки в психиатрии теперь используются осторожно и с пониманием того, какую власть они имеют.

Вопросы и критические замечания

В одной из больниц, на базе которой осуществлялась исследовательская и учебная работа, узнали про результаты исследования Розенхена раньше, чем они были опубликованы, и персонал больницы усомнился, что такие ошибочные диагнозы могли бы иметь место в их учреждении. Чтобы проверить это, Розенхен информировал больничную администрацию, что в течение следующих трех месяцев в их больницу постарается попасть один или несколько псевдопациентов. Всех штатных сотрудников попросили оценивать каждого появившегося в больнице пациента по шкале из 10 пунктов, отмечая вероятность того, что человек может оказаться псевдопациентом. К концу трехмесячного срока в больницу было принято на излечение 193 пациента. Из них 41 пациент с большей или меньшей уверенностью идентифицировался как псевдопациент, по крайней мере, одним человеком из штата больницы. Двадцать три вызвали сомнения, по крайней мере, у одного психиатра, а 19 были идентифицированы как псевдопациенты одним психиатром и еще одним сотрудником больничного штата. Розенхен (обманщик!) на самом деле в течение этих трех месяцев вообще никаких псевдопациентов в больницу не посылал!

«Этот эксперимент очень поучителен, — констатирует Розенхен. — Он показывает, что тенденция считать здоровых люден больными может стать и своей противоположностью в случаях, когда ставки достаточно высоки (в данном случае специалисты волновались за свой престиж и старались продемонстрировать, как умело они ставят диагноз). Но одно можно сказать совершенно определенно: любой диагностический процесс, который так легко приводит к крупным ошибкам подобного сорта, не может считаться очень надежным».

Розенхен повторил свое исследование несколько раз, в общем счете в 12 больницах в период 1973- 1975 годов.

Книга. 40 исследований, которые потрясли психологию. Секреты выдающихся экспериментов. Автор: Роджер Р. Хок.

    Читать похожие материалы