Динамическая психиатрия как интегративная концепция терапии психических расстройств

Гюнтер Аммон

В предлагаемой концепции динамической психиатрии, которую развивал Гюнтер Аммон начиная с 1965 г., были предприняты попытки интегрировать психоаналитическую структурную концепцию с психиатрией и процессами групповой динамики. Говоря об интеграции, Г. Аммон отмечал в 1994 г.: "Интеграция должна продемонстрировать новый подход к мышлению, новую концепцию, альтернативу существовавшему ранее представлению, касающемуся одних и тех же клинических фактов. Именно в этих рамках я развивал динамическую психиатрию как независимую интегративную модель науки. Вместо ортодоксальной модели традиционного психоанализа я предлагаю модель социальной энергии в группе, вместо топографической модели id, эго и суперэго появляется структурная модель человека... - гуманоструктуральная модель".

Далее Г. Аммон подчеркивает: "Мы преуспели в интеграции в эту модель современных представлений о функциях полушарий головного мозга. С моей точки зрения, правое полушарие в основном представляет бессознательное и эгоструктуры, левое полушарие отвечает за "дары Аристотеля" в человеке, т. е. его практические, технические и логические возможности и способности".

Развитие собственной теоретической концепции Г. Аммон начинал с нового определения агрессии, которую он понимал как конструктивную силу, одну из личностных функций человека, "как двигатель всей человеческой жизни и креативности".

В своих дальнейших работах он связывал функцию агрессии с собственным пониманием группового динамического процесса. С точки зрения Г. Аммона, изначальная конструктивная агрессия, свойственная каждому индивиду, может деструктивно или дефицитарно трансформироваться под влиянием группового окружения. Агрессия становится центральным моментом в развитии личности, зависимой в своем здоровье или болезни от окружающей групповой динамики. Конструктивная агрессия определяет своего рода демаркационную линию между отождествлением себя с первичной группой без чувства вины и тревоги и стремлением к собственной идентичности.

Отдаляясь от фрейдовской концепции бессознательного, Г. Аммон вновь определяет его как источник творческого потенциала личности, куда корнями уходят "потенциальные возможности личностного роста и совершенствования эгофункций человека". Отталкиваясь от этой позиции, автор развивает свое собственное понимание личности, которое представляет как "структурную модель личности", соединяющую в себе энергетические, динамические, структурные и генетические процессы.

Г. Аммон определяет структурную модель человека, его личностную структуру как сеть первичных, вторичных и центральных человеческих функций.

Первичные функции включают в себя все биологические и нейрофизиологические аспекты жизни человека, такие как деятельность ЦНС, эндокринной системы и систем органов чувств.
Ко вторичным функциям можно отнести поведенческую и сознательную деятельность человека.

Ядро личности составляют центральные человеческие функции, имеющие свои корни в бессознательном. К ним можно отнести агрессию, креативность (способность к творчеству), сексуальность, нарциссизм, тревогу, способность самоограничения.

Специфическую значимость для динамической психиатрии имеет понятие идентичности. Идентичность активирует, интегрирует и приводит во взаимодействие все остальные функции человека и, в целом, определяет его индивидуальность. В этом понимании идентичность является основной объединяющей силой личности. Она может быть понята как интегративная функция личности и в то же время как общая целостная структура.

Понятие идентичности является центральным моментом в динамической психиатрии как для теории, так и для обоснования лечения, являющегося основной целью развития любого клинического направления. Идентичность означает актуальную общность всех аспектов личности, находящейся в процессе постоянного развития. Формы проявления идентичности могут быть конструктивными, деструктивными и дефицитарными.

Отталкиваясь от такого целостного понимания структуры личности, Г. Аммон определяет психическую болезнь как дезинтеграцию человеческих функций с дефицитарными или деструктивными проявлениями. В своем подходе он постулирует целостное понимание психических болезней: все значимые, глубоко выраженные преэдипальные психические расстройства представляют собой дефицит структуры личности, восполненный психопатологической симптоматикой. Психическое здоровье понимается им как развитие человеческих функций в направлении их конструктивных возможностей. Здоровье и болезнь всегда рассматриваются в непрерывном процессе взаимосвязи с событиями, расположенными в "спектре архаичных эгозаболеваний",   т. е. проявления и причина болезни могут изменяться.

Здесь важным моментом становится особое значение, которое придает Г. Аммон группе, сообществу. Он обращается к анализу группового динамического процесса, который' изучает "лишь природные, естественные события в группе, но не создаёт искусственных интеракций". С точки зрения групповой динамики, любое изменение, будь то конструктивное творческое развитие или же возникновение психического заболевания, определено и детерминировано групповой динамикой, т. е. динамикой групповых отношений социального окружения.

Г. Аммон уходит от либидо-центрированной теории 3. Фрейда и развивает собственную групповую психодинамическую концепцию, представляющую собой концепцию социальной энергии, которую он понимает как энергию, зависимую от интерперсональных и внутригрупповых отношений. Таким образом, социальная энергия является трансмиттерной функцией между динамикой группы и процессом, формирующим индивидуальную личность внутри группы. Образ человека, представление о нем базируются на социально-энергетическом принципе. Формируется многозначное понимание личности человека, согласно которому его тело, душа и психика образуют единство.

Человек рассматривается как индивидуальность с потребностью идентичности и самоактуализации. Холистический образ человека включает в себя множество значений, а именно: "креативность, личный опыт, болезнь, работа и активность, принадлежность полу, телесный опыт, а также религиозность в широком понимании" (Г. Аммон, 1986).

Терапевтическая концепция динамической психиатрии базируется на понимании жизни человека как процесса, состоящего не только из здоровья и болезни, но из повседневной жизни, работы, любви, т.е. психического, биологического и социального функционирования. Человеческое существование всегда представляет собой процесс развития.

Следовательно, диагностика психических болезней также должна восприниматься как процесс, связанный как с биологическими, психологическими и социальными проявлениями, так и с интегративными и дезинтегративными процессами.

Необходимыми для терапии являются четыре принципа:

  1. Единство процессов диагностики, терапии, внутреннего психического процесса самого пациента и супервизии, являющейся фактором обучения и совершенствования для психотерапевтов.
  2. Диагностика должна базироваться на спектральной теории личности, исходящей из того, что личность не должна пониматься лишь как набор симптомов. В процессе диагностики необходимо учитывать здоровые составляющие личности больного, например, его возможности, интересы, физическое здоровье, способности, интеллект, жизненный опыт, взаимоотношения в группе.
  3. Диагностическое исследование, помимо традиционных методов, должно включать в себя расширенное интервью с пациентом и его семьей, а также дополнительные психоаналитические обследования.
  4. Принцип групповой динамики является основным в динамической психиатрии. Рассматривая больного человека в отражении групповых процессов, можно предположить, что его выздоровление или улучшение его состояния возможно лишь в соответствующей группе.

Декларируемые Г. Аммоном принципы групповой динамики применимы в следующих областях психотерапевтической деятельности:

  1. Исследование истории жизни больного.
  2. Изучение актуальных взаимоотношений в референтной группе больного в период начала заболевания.
  3. Исследование групповых психодинамических процессов и контрпереносов, вскрывающихся в процессе терапии, и происходящих в результате этого изменений в состоянии пациента.
  4. Работа с групповыми психодинамическими процессами и отражение их группой супервизоров.
  5. Работа с групповыми психодинамическими процессами всех участвующих в программе терапевтов.

Для выполнения этих принципов необходимо структурировать так называемое социально-энергетическое поле группы, обеспечить целостное влияние группового процесса на конкретную личность. Физический аспект жизнедеятельности пациента как "части идентичности больного внутри группы" также должен учитываться. Это означает принятие и понимание человека в его целостности, единстве как физических проявлений (выражение и мимика лица, манера речи, поза, способ одеваться), так и духовных интересов и возможностей, а также понимания той социальной среды, из которой он пришел. Таким образом, в динамической психиатрии самые различные области функционирования человека интегрируются в процессе изучения каждой конкретной личности.

В этой связи интеграция различных терапевтических методов существенно важна в разработке индивидуально направленной терапевтической помощи. Спектр вербальных и невербальных терапевтических методов, относящихся к социально-энергетическому полю группы, помогает установлению разнонаправленного терапевтического воздействия.

Для нашей клиники, ориентированной на динамическую терапию, вышесказанное означает во­влечение всех работающих специалистов в процесс психотерапии. Кроме психоаналитиков сюда входят обученные психотерапевтической работе психиатры и психологи, медсестры, а также администрация и весь обслуживающий персонал. Все они вовлекаются в процесс лечения как компоненты социально-энергетического поля.

Методы лечения включают индивидуальную терапию, групповую мильотерапию, а также такие невербальные терапевтические методы, как терапия танцем, театром, музыкой, живописью, спортом. К используемым методам относятся и создание специальных групп по интересам.

Мильотерапия особенно актуальна для больных, страдающих разрушением эгограниц и личностной структуры. Это так называемые болезни личностной структуры: пограничное расстройство, шизофрения и депрессивное расстройство, психосоматические нарушения и зависимость от психоактивных веществ. Говоря о мильотерапии, Г. Аммон отмечает: "Она ставит своей задачей предложить пациенту возможности самовыражения в различных дифференцированных ситуациях, связанных с его проблемами".

Крайне важным в этой связи является поиск, обнаружение и развитие конструктивных составляющих личности больного таким образом, чтобы пациент получил возможность проработать и вербализовать свой новый опыт в процессе психотерапии. Психотерапевт помогает ему обрести возможность дифференциации между болезненными и здоровыми составляющими его личностной структуры. В начале лечения пациент рассматривает свои проблемы как естественные. В процессе лечения эти проблемы осознаются уже как чуждые, мешающие и становятся предметом дискуссии с терапевтом. На этом пути мышление пациента изменяется от конкретно-фиксированного к абстрактному, что является крайне важным в процессе выздоровления. В этих целях для каждого пациента разрабатывается специальная терапевтическая программа, опирающаяся на его личностную структуру.

Важным моментом интеграции в целостной терапевтической программе являются клинические разборы конкретных больных, супервизии для психотерапевтов, специальная супервизия групповой работы.

На клинических разборах, проводимых в одно и то же время для каждого пациента, участвуют все психотерапевты, занятые в терапевтической программе данного больного, лечащий врач-психиатр, социальные работники и психологи из отделения диагностики. Специалисты рассказывают о состоянии больного, раскрывая различные аспекты происходящих в нем перемен. Останавливаются подробно на том, что мешает, препятствует более благополучному, конгруэнтному развитию его личностной структуры, обсуждают на будущее его цели, возможности и перспективы.

Во время ежедневных супервизорских встреч команда терапевтов не только работает с феноменами контрпереноса и сопротивления, но и объединяет различные психотерапевтические подходы и интервенции для каждого больного. На таких совместных встречах объективизация используемых различных психотерапевтических стратегий позволяет пациенту интегрировать полученный им разнообразный терапевтической опыт в свою жизнь.

Пленарные группы проходят с участием пациентов и всей команды, представляя собой единую психотерапевтическую сеть и являясь звеном, в котором происходит интеграция всего терапевтического курса для конкретного больного.

Для пациентов с психическими заболеваниями, обусловленными нарушением личностной структуры, лечение не может быть сконцентрировано только на одном терапевте. Терапевтическая эффективность зависит от социальной групповой энергии, которую обеспечивает терапевтическая команда. Только группа различно ориентированных психотерапевтов создает необходимое социально-энергетическое поле вокруг пациента.

Задачи и цели динамической терапии сконцентрированы на идентичности и гуманизации терапевтического процесса, что означает создание пациенту возможностей для построения адекватного контакта с самим собой и с окружающими. Терапия направлена также на укрепление его творческого и интегративного потенциала, на работу с деструктивными и дефицитарными составляющими индивидуальности больного, особенно с деструктивной агрессией, деструктивной тревогой и деструктивным нарциссизмом.

Идентичность больного, его индивидуальность находятся в центре фокуса динамической терапии, акцент ставится на том, какие потребности, цели, чувства и жизненные задачи он может найти в своей жизни и реализовать.

Огромное значение в терапевтической работе имеют также партнерские отношения пациента и терапевта, оптимизм врача, его взгляд на пациента как на целостную личность. В процессе лечения важным является достижение бессознательного ядра личности пациента и трансформация деструктивных и дефицитарных составляющих его индивидуальности, создание идентичности с новыми конструктивными возможностями.

В экстренных случаях, когда у пациента обнаруживаются суицидальные тенденции, или агрессия, направленная на других, или полная невозможность установления контакта с больным, возможно применение психотропных препаратов, используемых в качестве связующего моста для построения нового контакта с больным. При достижении результатов препараты отменяются.

Обучение и квалификация персонала и команды терапевтов являются важной частью работы клиники. Учебный институт Германской академии психоанализа предлагает интегративную психоаналитическую динамическую групповую программу всем членам команды. В настоящее время несколько психиатров из Москвы и Санкт-Петербурга проходят там обучение.

Таким образом, динамическую психиатрию как интегративную модель для психотерапевтического лечения представляют следующие положения:

  1. Данная парадигма предлагает базовую концепцию восприятия человека как индивидуальность, отражающую групповой динамический процесс и нуждающуюся в идентичности и самореализации.
  2. Динамическая психиатрия имеет фундаментальную теорию. В то же время это развивающаяся модель, которая рассматривает структуру личности как основную концепцию интеграции. Она объединяет принцип идентичности, теорию структуры личности, теорию социальной энергии, спектральную теорию и динамическое мышление. В центре всех этих теорий находится принцип групповой динамики.
  3. В области терапии концепция динамической психиатрии сочетает спектр разнонаправленных групповых динамических подходов.
  4. Прямая терапевтическая интервенция осуществляется командой терапевтов и пленарных групп. Целью терапии всегда является достижение идентичности пациента, терапевтический альянс пациента и группы психотерапевтов с акцентом на их партнерских взаимоотношениях.
  5. Динамическая психиатрия включает исследования таких областей науки, как психиатрия, психоанализ, психология, нейропсихология, групповая динамика, философия, педагогика, социология, антропология, юриспруденция.
  6. Наиболее важным интегрирующим моментом в динамической психиатрии является человек как центральное звено, как часть группы, служащий в то же время интересам группы. Таким образом, группа поддерживает пациента и может оказывать на него исцеляющее воздействие.

Реферативное изложение докладов, сделанных на проходившем в ГНЦ им. В. П. Сербского (Москва) 26-28 октября 1999 г. Международном Научном симпозиуме "Психиатрия на пороге XXI века".

Источник: Российский психиатрический журнал, 2000 г.
Автор: М. Аммон Мюнхен, Германия.

    Читать похожие материалы