Суицидальное созвездие метода Роршаха

В статье представлено описание диагностической шкалы, предназначенной для оценки суицидального риска в клинике. Шкала образована на основе Суицидального индекса методики Роршаха. Она включает 12 критериев, каждый из которых является фактором, определяющим принятие суицидального решения. Шкала является объективной и может использоваться в сочетании с различными психодиагностическими методиками. Диагностическая эффективность данной шкалы составляет более 80%.

Оценка суицидального риска имеет крайне важное значение в клинической практике любого специалиста. Совершенный суицид - это всегда катастрофа для всех, имеющих отношение к суициденту. Довольно часто случаи самоубийства пациентов являются полной неожиданностью для всех окружающих, в том числе для специалистов, оказывавших помощь совершившему суицид. Не вызывает сомнений, что число суици­дов могло бы быть снижено путем своевременной диагностики суицидального риска. К сожалению, валидная оценка риска самоубийства вызывает существенные трудности в клинике. В своей книге «Риск самоубийства: формулировка клинической точки зрения» известный американский психиатр-суицидолог Дж. Молстбергер пишет: «Клиницист, который должен решить, насколько велик риск суицида у конкретного пациента, может оказаться в затруднительном положении. Диагностические соображения, эпидемиологическая информация, знание типичных клинических симптомов и даже данные биологических исследований, которые теперь становятся доступными, являются... недостаточными. Даже в полном объеме эта информация не дает ответа на вопрос: «Собирается ли пациент, сидящий передо мной, совершить самоубийство?»... Подход с точки зрения здравого смысла, при котором клиническое заключение основано на оценке психического статуса, позволяет только частично учитывать вли­яние ряда факторов, обусловливающих опасность суицида, оставляя другие факторы без внимания... Для оценки риска самоубийства так называемая «эмпатическая оценка» не является эффективным методом... Для нас эти поступки оказываются неожиданными, ибо психический статус и личные «догадки» не позволя­ют предварительно узнать о намерениях пациентов. Клиническая интуиция легко подвергается влиянию предсознательных и бессознательных сил ....» [4]. Та­ким образом, определение риска совершения суицида представляет собой достаточно сложную проблему.

С целью выявления потенциальных суицидентов в клинике нашли широкое применение шкалы-опросники суицидальной активности (Шкала оценки выраженности и динамики суицидального риска, Шкала оценки суицидальности, различия истинной и демонстративной суицидальности, Шкала оценки суицидальных идей, Шкала степени выраженности пресуицидального синдрома, степени серьезности суицидальных намерений. Помимо указанных шкал в клинике используются и другие психодиагностические методы, которые могут помочь косвенно оценить вероятность суицидальных действий. К ним относятся опросники (на­пример, MMPI, Басса-Дарки) и проективные тесты (ТАТ, тест фрустрации Розенцвейга). Однако применение данных методик практически не решает проблему эффективной диагностики суицидального риска. Это обусловлено рядом причин: фактором социальной желательности, защитными тенденциями, внетестовыми установками, интрапсихической защитой, в ряде случаев - коротким пресуицидальным периодом.

Психологическая оценка суицидального поведения показывает, что суицидальное действие является результатом принятого решения о совершении самоубийства. Суицидальное решение является наиболее близким фактором по отношению к суицидальному действию. Отсюда логически вытекает, что оценка суицидального риска может быть более точной, если она ос­нована на определении вероятности принятия суицидального решения. К сожалению, шкалы суицидальной активности, как и другие вышеназванные методы психодиагностики, не позволяют точно оценить вероятность принятия испытуемым суицидального решения. Проблема даже не столько в этих методиках, сколько в отсутствии точных критериев оценки суицидального риска. Если бы эти критерии были, то полученные с помощью психологических методик данные могли бы быть сопоставлены с ними, и это позволяло бы более точно оценить вероятность принятия суицидального решения. Вместе с тем, данная проблема не является неразрешимой. Суицидальное решение, как и всякое другое решение, детерминировано различными факторами. Знание этих факторов и вероятностная оценка их совокупного влияния могли бы повысить эффективность клинико-психологической диагностики риска самоубийства. Эта задача может быть разрешена с помощью метода, который позволяет достоверно выявить факторы-детерминанты суицидального решения. В настоящее время требованиям такой диагностики полно­стью удовлетворяет Интегративная Система психодиагностики методом Роршаха [1,2,3]. Данная система основана на экспериментально обоснованной концепции принятия решения в проблемной ситуации. Суть этой концепции состоит в том, что стимульные пятна Роршаха и условия тестирования моделируют достаточно сложные проблемные ситуации для испытуемого. Его ответы на стимульные пятна являются решением этих итуаций. В ответах испытуемого заключены психологические факторы, которые детерминировали те или иные ответы и решения [1,3].

В рамках Интегративной Системы метод Роршаха представляет собой объективный метод многомерной диагностики личности. Интегративная Система включает более 90 переменных, которые описывают психологическое функционирование испытуемого [3]. Среди многочисленных шкал и индексов метода Роршаха к теме настоящей статьи самое непосредственное отношение имеет индекс «Суицидальное созвездие». Этот комплексный показатель не принадлежит ни к одной из сфер психологического функционирования и не является какой-либо определенной личностной чертой. Цель создания данного индекса состояла в определении сочетания показателей методики, наличие которых в протоколе исследования дает возможность прогнозировать суицидальное поведение. Для осуществления этой цели в течение нескольких лет создателями Интегративной Системы было собрано больше 100 протоколов испытуемых, которые совершили суицид в течение 60 дней с момента исследования. Данная группа включала больных депрессией, шизофренией и клинически здоровых испытуемых, совершивших суициды. В результате был сформирован индекс, который включил 12 критериев [3]. Каждый из этих критериев имеет специфический психологический смысл и относится к определенной сфере психологического функционирования. Включенные в индекс критерии можно рассматривать как факторы, которые обусловливают принятие решения о совершении суицида. Фактически в рамках Интегративной Системы была получена концептуально обоснованная диагностическая шкала прогнозирования суицидального риска. Ниже мы приводим описание критериев данной диагностической шкалы на основе проведенной нами адаптации Интегративной Системы психодиагностики методом Роршаха для русскоязычной популяции [1]. Обращаем внимание, что некоторые критерии содержат по два фактора. При этом критерий срабатывает, если у пациента обнаруживается какой-либо один из них.

  • Критерий 1. Болезненная интроспекция, озабочен­ность негативными сторонами своего «я», погруженность в них, самоуничижение, самообвинение и (или) чрезмерная, навязчивая саморефлексия.
  • Критерий 2. Низкий уровень самофокусирования, избегание обращения к своим интересам и потребностям вследствие неудовлетворенности собой, сниженная самооценка или чрезмерное центрирование внимания на своих интересах и потребностях, сниженный уровень обращения к интересам окружающих людей.
  • Критерий 3. Выраженная неудовлетворенность собой, негативное отношение к своему телу, пессимистический взгляд на себя, негативные самоаттрибуции или выраженные пессимистические ожидания.
  • Критерий 4. Незрелый образ «я», основанный не на реальном опыте взаимодействия с людьми, или плохое понимание поведения и потребностей окружающих людей, незрелое социальное восприятие.
  • Критерий 5. Чрезмерная вовлеченность в проблемную ситуацию, переоценка проблемы, стремление отследить все взаимосвязи между различными аспектами ситуации, постоянный недостаток информации и неспособность принять решение или поверхностный взгляд на проблемную ситуацию, недооценка отдельных аспектов действительности, непродуманность и поверхностность решений, что способствует импульсивным поступкам.
  • Критерий 6. Индивидуалистичный взгляд на ситуацию, сниженная конвенциональность восприятия, нонконформизм, конфликтные отношения с общепринятой системой ценностей.
  • Критерий 7. Игнорирование социальных условностей, нонконформизм в поведении или чрезмерное следование социальным условностям, гиперконформизм в поведении.
  • Критерий 8. Эмоциональная несдержанность, поверхностность эмоций, эмоциональная лабильность, низкий контроль над эмоциональной экспрессией.
  • Критерий 9. Противоречивость, амбивалентность эмоций и чувств, конфликтность переживаний.
  • Критерий 10. Оппозиционизм — негативизм в отношениях, неприятие и неудовлетворенность ситуацией, внутренняя дисфоричность.
  • Критерий 11. Запредельно высокий уровень фрустрирующих переживаний, превышающий ресурсы совладания: негативные чувства (тревога, подавленность, чувство одиночества, беспомощность, отчаяние и т.д.) и непроизвольные негативные мысли.
  • Критерий 12. Склонность к дефензивному поведе­нию, блокирование активности, напряженность, скованность.

Каждый критерий принимается за 1 балл. Крити­ческое значение для шкалы составляет 8 баллов. Такое значение позволяет достоверно идентифицировать суицидальное поведение в 83% случаев. Вероятность ложной диагностики суицида для данного критического значения составляет 18%, при этом 12% ложно диагностированных случаев приходится на больных депрессией. Если выбрать пороговое значение, равное 7 бал­лам, то частота правильной диагностики суицидального поведения увеличивается и превышает 90% . Вместе с тем, вероятность ложной диагностики возрастает в два раза. Поэтому в качестве оптимальной критичес­кой величины было выбрано значение, равное 8 баллам.

Если значение по данной суицидальной шкале у ис­пытуемого достигает критического, то это говорит о том, что, либо ранее он уже предпринимал суицидаль­ные попытки, либо в ближайшее время (в течение 2 месяцев) он с большой степенью вероятности совершит суицид. В любом случае валидные критические значения требуют неотложного психологического вмешательства с целью предотвращения возможного суицида, который в данном случае имеет высокую вероятность. Значение шкалы, равное 7, также требует внимания и настороженности, так как и в этом случае сохраняется достаточно высокий потенциальный суицидальный риск.

Описанную диагностическую шкалу можно использовать у испытуемых, начиная с 15-летнего возраста. У детей и подростков до 15 лет шкала с большой частотой может предоставлять ложно позитивные результаты.

Данная шкала диагностики суицидального риска может применяться в сочетании с любыми психодиаг­ностическими методиками. Если с помощью доступных психодиагностических методов обнаруживается со­четание из 8 указанных выше факторов, то это свиде­тельствует о достаточно высокой вероятности совершения суицида.

Литература:

  1. Ассанович М.А. Оценка некоторых поведенческих характеристик у больных невротическими расстройствами методом Роршаха (на основе Интегративной Системы): Автореф. дис. канд. мед. наук. Гродно, 2002.
  2. Роршах Г. Психодиагностика. - М.: Когито, 2003.
  3. Exner J.E. The Rorschach: A Comprehensive System: Vol.1. Basic foundations. New York: Wiley, 1993.
  4. Maltsberger J. T. Suicide risk: The formulation of clinical judgment. New York: New York University Press, 1986.
Автор: к.м.н. Ассанович М.А. , Гродненский государственный медицинский университет.